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新农合及农村医疗保障精准扶贫相关政策解读

发布时间:2017-11-06  |   来源:县人社局   | 阅读:

一、新农合基本医保政策解读

(一)新农合基本医疗补偿相关政策

1.政策依据:

2016年按照《恩施州卫生计生委州财政局州民政局关于做好2016年全州新农合工作的通知》(恩施州卫生计生发〔2015〕56号)执行新农合政策;2017年为城乡居民医保整合过渡期,按照“整合过渡期间政策不变”的要求,继续按照2016年的政策规定执行。

2.享受对象:参合农村居民

3.申报流程:持参合证件(卡或身份证)在定点医疗机构就医,实行“一站式”即时结算;转省外就医或意外伤害案件不能即时结报的,持相关就医资料(出院小结、费用发票、费用清单和身份证明)到当地新农合经办机构申报,经审核后由财政专户直接将补偿资金打到其本人的“一本通”账户。

(二)政策运用及把握的关键点

一是参合群众的身份认定,防止虚假冒领;

二是转外就医的事实认定,是否在定点医疗机构就医,发票真假,防止虚假套资;

三是合规费用的认定,严格按照新农合报销范围(三大目录)和对高额材料费合规的有关规定,不得超范围报销; 

四是严格执行分级诊疗的有关规定,对没有逐级转诊的要降低10个百分点予以报销;

五是对重大意外伤害案件是否有第三方责任进行认定,确定有第三方责任的意外伤害案件医疗费用不属于新农合补偿范围。

(三)实际工作中常见问题的解释和界定

①关于“同一疾病连续转院或跨年度住院治疗的只一次性计算住院年度的起付线”。同一疾病从基层医院向上连续转院应按照最高级别医院起付线减去基层起付线标准后计算;同一疾病年内多次住院只计算最高的一次起付线。

②关于“州内县外县乡两级非营利性定点医疗机构视同本县同级别医疗机构对待”。此类不能在他县即时结报,但要按照本县正常转诊对待的报销比例予以报销。

③关于肾病透析患者,其在定点医疗机构门诊透析治疗或必须住院的并发症治疗,新农合都统一按照70%的比例予以报销。

④血液系统疾病治疗必须输血的血液费可以纳入报销范围,是否为必须以《恩施州卫生计生委关于进一步明确新农合相关政策的通知》(恩施州卫生计生发〔2016〕11号)所定指标为准。

⑤关于意外伤害案件。凡调查核实明确属于第三方责任的新农合一律不予报销;在农村邻居之间自发帮工做事受伤的,应定性为无组织的、无第三方责任的,新农合应予以报销,但有公司

组织的承包活动除外;骑开摩托车、农用三轮车、自行车引发的无他方责任的交通自伤,纳入新农合报销范围,但有交警部门认定的交通违法的除外;将无他方责任的自残、自杀、中毒、动物咬伤和找不到单位负责的职业病纳入新农合保障范围(申请补偿者须经当地新农合经办管理部门调查核实),按照普通疾病住院政策执行。

⑥部分意外伤害案件因假证明在新农合基本医疗基金中已经报销,后又经第三方调查核实为有第三方责任、或已经得到第三方全额补偿的,新农合基金应该被追回。

(四)州级要求与中央、省政策不一致之处的说明

①我州将无他方责任的自残、自杀、中毒、动物咬伤和找不到单位负责的职业病纳入新农合保障范围按照普通疾病住院政策报销。是考虑自残、自杀者本身存在心理疾病或心理障碍,属

于疾病状态下的不正常行为;我州外出务工人员特别多,且多为工作环境极差的苦力活动,容易出现职业病,但打零工所致的职业病很难找到职业病负责单位,这种只能将其纳入新农合保障范围。

②在具体执行过程中,我州将“骑开摩托车、农用三轮车、自行车引发的无他方责任的交通自伤,纳入新农合报销范围,但有交警部门认定的交通违法的除外”,是考虑我州农村交通条件极差的现状,老百姓的出行难,且容易受伤,如不予保障的话,影响面较大。

③关于新农合药品目录。新农合药品目录由省定,州级对普通药品无调整权限,但州级将有正规审批手续的民族自治药剂纳 入新农合补偿范围(州级30种)(《州卫生局关于确定州级新农目录的通知》恩施州卫发〔2013〕13号);各县市按照省里的规定可以根据本地疾病谱情况,有20%的调整权限。

二、新农合大病保险政策解读

(一)政策依据:

1.《省人民政府关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发〔2015〕79号);

2.《州人民政府关于印发<恩施州城乡居民大病保险实施办法>的通知》(恩施州政规〔2013〕2号);

3.与太平洋人寿保险公司恩施中心支公司、中国人寿恩施分公司签订的《恩施州城乡居民大病保险合同》;

4.新农合基本医疗段,2016年按照《恩施州卫生计生委州财政局州民政局关于做好2016年全州新农合工作的通知》(恩施州卫生计生发〔2015〕56号)执行新农合政策;2017年作为

城乡居民医保整合过渡期,按照“整合过渡期间政策不变”的要求,继续按照2016年的政策规定执行。

(二)享受对象:凡是参加了我州新农合或城镇居民医保的群众都可以大病保险,只要经新农合基本医保报销后的合规费用达到起伏线以上的(2013-2015年为8000元;2016-2017年为1.2万元,精准扶贫对象为8000元)。

(三)申报流程:

持参合证件(卡或身份证)在定点医疗机构就医,达到大病保险起伏线的,在医疗机构出院时实行“一站式”即时结算;

转省外就医或意外伤害案件不能即时结报的,持相关就医资料(出院小结、费用发票、费用清单和身份证明)到当地经办大病保险的保险公司柜面申报,经审核后由保险公司直接将补偿资金打到其本人的“一本通”账户。

(四)政策运用及把握的关键点:

一是参合群众的身份认定,防止虚假冒领;

二是转外就医的事实认定,是否是在定点医疗机构就医,发票真假,防止虚假套资;

三是合规费用的认定,严格按照新农合报销范围(三大目录)和对高额材料费合规的有关规定,不得超范围报销;

四是要严格执行分级诊疗的有关规定,对州内没有逐级转诊的要降低10个百分点予以报销;对州外非正常转诊的其合规费用按照60%计算,再按照一般补偿政策执行五是要对重大意外伤害案件是否有第三方责任进行认定,对确定有第三方责任的意外伤害案件的医疗费用不属于新农合大病保险补偿范围。

(五)实际工作中常见问题的解释和界定

①大病保险在计算参保对象的合规自付费用时,不得将民政救助部分扣除;

②第三方责任的认定必须有法定依据或或者本人的认可意见书面材料,不得单方面确定有第三方责任而拒赔; 

③大病保险工作是政府用医保基金购买的保险公司第三方服务,不同于一般商业保险,已经产生的应赔而未赔付的大病保险资金,在规定的时间内应及时支付给患者本人,到两年清算时间后,仍有“应赔而未赔”的资金,应该及时转回大病保险财政专户。

(六)州级要求与中央、省政策不一致之处的说明

按照中央和省里的意见,大病保险资金原则实行“保本微利”,我州考虑资金规模不足的实际情况,从2013年以来,在与保险公司签订的合同中都规定其亏损自付,到2016年实行甲乙双方亏损风险“五五分担”。

三、农村医疗保障精准扶贫政策解读

(一)政策依据

1.《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》(鄂卫生计生发〔2015〕29号);

2.《恩施州农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》(恩施州政办发〔2016〕16号)。

(二)享受对象

凡是参加了新农合制度,符合下列条件的都属于救助对象:

1、一类救助对象:农村五保供养对象和农村孤儿;

2、二类救助对象:农村最低生活保障家庭人员;

3、三类救助对象:州扶贫办认定管理的建档立卡扶贫对象中除第一、二类以外人员。 

(三)申报流程

每年底由新农合经办机构将第三类救助对象累积住院费用在新农合基本医保、新农合大病保险补偿后的合规自付费用按照补偿比例计算后,直接将补偿资金打到其本人的“一本通”账户,不需要患者再次申报。

(四)政策运用及把握的关键点

一是各县市政府是否按照州政府法人规定执行此项精准扶贫医疗保障政策;

二是精准扶贫对象的身份由扶贫部门认定后,将名单交新农合经办机构再新农合信息管理系统中予以标注,如果没有标注成功将得不到医疗保障精准扶贫的二次救助。

(五)实际工作中常见问题的解释和界定

1.精准扶贫对象的确定由当地扶贫部门负责认定,医保待遇由新农合经办机构负责落实;

2.第三类医疗保障精准扶贫对象待遇需要在年终按照对象患者全年累计住院合规自付费用计算,只能在次年初一次性兑付。

3.第一、二类医疗保障精准扶贫对象计生特殊家庭的相关待遇,分别由民政部门和卫生计生部门负责落实。

(六)州级要求与中央、省政策不一致之处的说明

省里要求“到2019年,参合医疗保障扶贫对象新农合住院医疗费用报销比例较2015年提高20%”。在我州的具体操作中,不可能人人一次性提高20%的报销比例,否则可能部分人员报销超过100%,只能理解为医疗保障扶贫对象的综合报销比逐年提高,到2019年参合医疗保障扶贫对象新农合住院医疗费用报销比例较2015年提高20%。

四、核查重点:

一查刷卡人身体状况,患病情况;

二查是否本人刷卡;

三查开具药品情况。主要目的是通过核查,检查个人、村医、定点机构、民营医院骗取套取医保基金问题。

对重复参保问题,查清原委,看是否有重复享受政策情况,为下步整改提供参考。


政策咨询:县人社局 汪红英 0718-5832667

责任编辑:欧阳章平   

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